不用把導線放進心臟的去顫器：皮下植入式（S-ICD）與血管外植入式（EV-ICD）差在哪、誰適合

「導線一定要放進心臟裡面嗎？」

問這句話的是一位三十多歲的男性。兩個月前他在家裡突然倒下，家人做了 CPR，救護車到場電擊之後救回來，後續檢查診斷是 Brugada 症候群。這種狀況屬於二級預防，去顫器一定要裝；他的心跳本身不慢，不需要節律器的功能，也沒有記錄到那種慢速、可以用小電流打斷的心室頻脈。

他做了不少功課。他知道傳統去顫器的導線要從鎖骨下方的靜脈放到右心室，也知道這條導線會跟著他三十年、四十年。他擔心的是導線老化、感染，還有以後要拔的那一天。

他的狀況，正是「導線不進心臟」這類設計最早想服務的族群。但下一位病人就不一樣了：六十多歲，心肌梗塞後心衰竭，去年有一次慢速心室頻脈被裝置用抗頻脈起搏無痛終止。這種人如果把去顫器換成皮下型，等於放棄一個已經證明對他有用的功能。

這篇講的是兩種不把導線放進心臟的去顫器：皮下植入式去顫器（subcutaneous ICD，S-ICD）與血管外植入式去顫器（extravascular ICD，EV-ICD）。它們省掉了什麼、換來什麼限制、誰適合、台灣現在的核准與給付狀況，以下分成幾段來講。如果你還在「到底要不要裝去顫器」這一關，先看植入式去顫器（ICD）是什麼？誰該裝、會被電到嗎？，那篇已經講過誰該裝、電擊是什麼感覺、開車與運動，這裡就不再重複說明。

傳統導線為什麼是長期問題

傳統經靜脈 ICD 的導線從鎖骨下方的靜脈進去，穿過上腔靜脈與右心房，尖端固定在右心室。它每天隨心跳彎折約十萬次，也隨肩膀活動在鎖骨與第一肋骨之間被夾著磨。主機沒電可以換，導線通常留著繼續用，所以它會跟著病人很多年。

一項長期追蹤研究（Kleemann 2007，990 位在 1992 到 2005 年間初次植入 ICD 的病人，中位追蹤約 2.6 年）發現，15% 的去顫導線在追蹤期間故障；導線存活率 5 年 85%、8 年 60%，而且年故障率隨導線年齡上升，10 年舊的導線一年故障率達到 20%。最常見的是絕緣層破損，其次是斷裂、起搏失效、阻抗異常與感測失靈。這批導線屬於較早的世代，現在的導線表現好很多，但導線會老化這件事沒有變。

導線故障的後果有兩種：該電的時候電不出來，或是雜訊被誤判成心室顫動而白挨好幾下電。

第二個問題是感染。主機囊袋感染，或細菌沿著導線進到心臟造成心內膜炎，依 2020 年歐洲心律學會（EHRA）的裝置感染共識，標準處理是整套系統連同導線完全移除，而且不能只換主機或只打抗生素。

第三個問題是拔除。放了幾年的導線會被血管壁與心臟組織包覆，拔除需要專門的工具與團隊。歐洲最大的前瞻性導線拔除登錄（ELECTRa，2017 年發表，73 個中心、3,510 位接受經靜脈導線拔除的病人）顯示，出院前重大手術相關併發症 1.7%、手術相關死亡 0.5%，高量中心的成功率較高、併發症較低。這個數字不算高，但對一個三十歲就裝去顫器、預期要用四十年的人來說，是未來很可能會遇到一次的事。

皮下與血管外去顫器，就是針對這三件事設計的。

兩種設計：放在哪裡、差在哪

皮下植入式去顫器（S-ICD）：主機放在左側腋下靠近側胸的皮下，電極沿著胸骨左緣的皮下隧道鋪，整套系統都在皮膚底下，不進胸腔、不進血管、不碰心臟。它用 80 焦耳的電擊去顫，比傳統 ICD 高，因為電要隔著胸壁穿過心臟。

血管外植入式去顫器（EV-ICD）：主機同樣放在左側腋下，導線的位置不同。醫師從劍突下方（胸骨最下端）一個小切口，用導引器把導線送到胸骨後方、心包膜前方的空間，貼近心臟但不進血管、不進心臟。因為離心臟近，它用的電擊能量跟傳統 ICD 差不多，主機也做得比較小（約 33 毫升，S-ICD 約 59.5 毫升）。

功能上最大的差別在電擊以外的事：

傳統經靜脈 ICD皮下 S-ICD血管外 EV-ICD
導線位置經靜脈進右心室胸骨旁皮下胸骨後方，不進血管
去顫電擊有有有
抗頻脈起搏（ATP）有無有
長期治療心跳過慢有無無
電擊後暫時起搏有有，最長 30 秒有，另有防停搏的暫時起搏
心臟再同步治療（CRT）可（CRT-D）否否
標示電池壽命依機型約 7 年預估約 11 年

抗頻脈起搏是什麼：很多心室頻脈不需要電擊，裝置用一串比心跳更快的小電流就能打斷它，病人通常沒感覺。傳統 ICD 的導線在心室裡面所以做得到；S-ICD 的電極在皮下，距離太遠做不到；EV-ICD 的導線貼在胸骨後方，離心臟夠近，所以做得到這件事。在 EV-ICD 上市前試驗的長期追蹤中（Friedman 2025，平均追蹤 30.6 個月），ATP 終止了 77% 的自發心室頻脈事件。

長期起搏則兩者都做不到。S-ICD 只能在電擊後給最多 30 秒的備援起搏；EV-ICD 多了一個防停搏的功能，心臟突然停幾秒時可以暫時補幾拍，但它不是節律器，不能長期治療心跳過慢。需要節律器功能的人，可以先看心臟節律器是什麼？心跳太慢就要裝嗎。

S-ICD 的證據：累積超過十年

  • 最早的上市前試驗（Weiss 2013，314 位成功植入，平均追蹤 11 個月）：180 天無系統併發症 99%，21 位病人的 38 次自發心室頻脈或心室顫動全部成功終止；但 13.1% 的人收到過不適當電擊。
  • EFFORTLESS 登錄的長期結果（Lambiase 2022，984 位，中位追蹤 5.1 年）：5 年併發症 15.2%、不適當電擊 16.9%、感染 3.2%、電極故障只有 1 例疑似（0.1%）；自發事件首次電擊成功 90%、最終 98%；只有 2% 的人後來因為需要起搏而換成經靜脈系統。
  • UNTOUCHED（Gold 2021，1,111 位左心室射出分率 ≤35% 的一級預防病人，追蹤 18 個月）：用新一代裝置與標準化設定，1 年不適當電擊降到 3.1%，18 個月無併發症 92.7%。早期 S-ICD 最被詬病的不適當電擊，已經被設定與演算法改善大半。
  • PRAETORIAN 隨機試驗（Knops 2020，849 位沒有起搏需求的病人，中位追蹤 49 個月）：裝置併發症加不適當電擊的複合終點，S-ICD 不劣於傳統 ICD（48 個月 15.1% 對 15.7%）。
  • PRAETORIAN-XL 延長追蹤（Olde Nordkamp 2025，同一群人，中位追蹤 7.3 年）：重大併發症 S-ICD 5.7% 對傳統 ICD 10.2%，導線相關併發症 2.4% 對 8.3%，兩組死亡率沒有差別。作者的結論是，沒有起搏需求的 ICD 候選人都應該把 S-ICD 列入考慮。
  • ATLAS 隨機試驗（Healey 2022，503 位 60 歲以下或有導線併發症風險因子的病人，平均追蹤 2.5 年）：手術期重大導線相關併發症 0.4% 對 4.8%；代價是植入當天比較痛，不適當電擊也有偏多的趨勢（未達統計顯著）。

把這些放在一起看：S-ICD 省掉的是導線相關併發症，沒有省掉的是不適當電擊，年輕、活動量大的人要特別留意這一點。這也是為什麼植入前要先做心電圖篩檢，確認你的心電圖波形適合它隔著皮膚感測的方式。

EV-ICD 的證據：年輕許多

EV-ICD 在 2023 年才於美國與歐洲上市，證據主要來自一項單臂的上市前試驗：

  • 上市前試驗（Friedman 2022，356 位收案、316 位嘗試植入，平均追蹤 10.6 個月）：植入時去顫測試成功 98.7%，6 個月無重大併發症 92.6%，沒有術中重大併發症；29 位病人收到過不適當電擊。
  • 最終長期結果（Friedman 2025，平均追蹤 30.6 個月、最長 4.2 年）：無重大併發症 1 年 91.9%、3 年 89.0%；最常見的重大併發症是導線移位（2.8%）與傷口或囊袋感染（2.5%）；適當電擊對 27 次自發事件全部有效；不適當電擊 1 年 9.8%、3 年 17.5%，主因是把心房的 P 波誤讀成心跳；沒有觀察到這種裝置獨有的新型併發症，也沒有因裝置無效造成的心律不整死亡。

要誠實說的是，到目前為止沒有 EV-ICD 與傳統 ICD 或 S-ICD 的隨機比較試驗，不適當電擊的比率也還不低。它的優點（有 ATP、主機小、電池久）很明確，長期資料則還在累積。

指引怎麼說

  • 2017 年 AHA/ACC/HRS 指引：符合 ICD 適應症、血管通路不佳或感染風險高、且不需要（也預期不會需要）起搏、ATP 或 CRT 的人，S-ICD 是第一級建議（Class I）；只要不需要上述起搏功能，S-ICD 都是合理的選項（Class IIa）；需要心跳過慢起搏、CRT 或需要 ATP 終止心室頻脈的人，不應植入 S-ICD（Class III，有害）。
  • 2022 年 ESC 室性心律不整與猝死預防指引：不需要心跳過慢起搏、CRT 或 ATP 的人，S-ICD 應被考慮作為經靜脈 ICD 的替代（IIa）。
  • 兩份指引都早於 EV-ICD 上市，目前沒有針對 EV-ICD 的建議。

誰適合、誰不適合

比較適合考慮導線不進心臟的人：

  • 年輕、預期要帶著去顫器幾十年的人：遺傳性心律疾病如 Brugada 症候群、長 QT 症候群、肥厚性心肌症，或年輕時發生過心臟停止的人。
  • 血管通路有問題的人：兩側鎖骨下靜脈阻塞、上腔靜脈阻塞、洗腎廔管或人工血管正在使用的人。
  • 曾經裝置感染、拔除過導線的人，或感染風險特別高的人。
  • 先天性心臟病、血管結構不適合放經靜脈導線的人。

不適合，或要很保留的人：

  • 需要長期起搏的人：病竇症候群、房室傳導阻滯，或正在吃會讓心跳變慢的藥而需要節律器備援的人。
  • 需要 CRT 的人：心衰竭合併左束支傳導阻滯，需要三條導線的再同步治療，詳見為什麼你需要心臟再同步治療（CRT）。
  • 曾經記錄到慢速、可以被 ATP 終止的心室頻脈的人：這類人 S-ICD 不適合；EV-ICD 有 ATP，理論上可以，但目前證據比傳統 ICD 少得多。
  • 心電圖篩檢沒過的人（S-ICD）：它靠皮下電極讀心電圖，波形特殊的人誤判風險高。
  • 做過胸骨切開手術（例如開心手術）、胸腔放射治療、或胸骨後方有沾黏的人：EV-ICD 的導線要走的那條路可能走不了，上市前試驗排除了這類病人。

台灣現況：核准與健保（查證日期 2026 年 10 月）

  • 核准：S-ICD 與 EV-ICD 都已取得衛福部食藥署的醫療器材許可證（EV-ICD：衛部醫器輸字第 037414 號）。
  • 健保給付 S-ICD（2024 年 9 月 1 日起）：在符合 ICD 適應症、而且沒有心跳過慢或 CRT 起搏需求的前提下，符合下列任一項才給付：沒有適當血管通路（兩側鎖骨下靜脈阻塞、上腔靜脈阻塞、洗腎廔管合併對側血管阻塞、洗腎人工導管、化療人工血管，或胸前軟組織因感染清創、腫瘤切除、放射治療、燒燙傷而無法植入傳統裝置）；18 歲以下且體重小於 35 公斤的兒童；先天性心臟病不適合經靜脈去顫器；曾經裝置經靜脈去顫器而感染；或已裝 S-ICD 需要換電池。須事前審查。
  • 健保給付 EV-ICD（2025 年 3 月 1 日起）：健保署把它列為與皮下去顫器同功能類別暫予支付，給付條件比照上述 S-ICD 規定，同樣須事前審查。
  • 不符合這些條件、但仍想考慮這兩種裝置的人，請在診間直接跟醫師討論可行的管道。本文不寫費用；條文也可能隨健保署公告調整，以申請當時的規定為準。

手術與術後生活

兩種手術都不經過血管，也不需要像傳統 ICD 那樣在 X 光透視下把導線送進心臟。

S-ICD 在左側胸壁做兩到三個小切口：一個放主機，一到兩個用來把電極沿胸骨旁的皮下隧道鋪好。EV-ICD 則是在劍突下方做一個小切口，用導引工具把導線送到胸骨後方，再在左側胸壁做主機囊袋。兩者常在全身麻醉或深度鎮靜下進行，手術中通常會做一次去顫測試，確認裝置能把心室顫動電回來；確切的麻醉方式、住院天數與術後回診安排，依各醫院與醫師的做法。

術後幾週避免患側手臂高舉、提重物與撞擊植入處。主機在側胸而不在鎖骨下方，睡覺壓到或穿衣摩擦會更有感，前幾週多數人會覺得側胸比較痛（ATLAS 試驗中 S-ICD 組植入當天的疼痛分數高於傳統 ICD 組）。

出現傷口紅腫熱痛、滲液、發燒，要立刻回診；S-ICD 與 EV-ICD 一樣會感染，只是感染不會沿著血管內的導線進到心臟。短時間內連續被電好幾次、或電擊後意識不清，立刻打 119。

其他日常事項與傳統 ICD 相同：過安檢、搭飛機、家電手機、MRI（兩種裝置都有條件式可做 MRI 的機型，要事先告知）、開車限制、運動，請直接看植入式去顫器（ICD）是什麼？誰該裝、會被電到嗎？與裝了心律調節器（節律器），能過安檢、搭飛機、做 MRI 嗎，兩篇都已經寫得很完整。

常見問答

皮下去顫器會不會比較不會被電到？ 不會。它省掉的是導線問題，電擊的功能一樣在。真正致命的心律發生時一樣會放電，而且 S-ICD 沒有 ATP，沒辦法先用無痛的小電流試著打斷心律。

我已經裝了傳統 ICD，可以換成皮下的嗎？ 可以評估，但通常是在既有系統出問題（導線故障、感染需要拔除）時才換，而且要重新確認你沒有起搏需求、心電圖篩檢也要過。沒事不會為了換而換。

S-ICD 與 EV-ICD 之間怎麼選？ 需要 ATP 的人，選有 ATP 的（EV-ICD 或傳統 ICD）。做過胸骨手術或胸腔放射治療的人，EV-ICD 可能放不了，S-ICD 比較可行。想要最長、最完整證據的人，S-ICD 有超過十年的追蹤與兩項隨機試驗；想要主機小、電池久的人，EV-ICD 在這兩點上占優勢，代價是長期資料還少。

沒電了怎麼辦？ 換主機就好。S-ICD 標示壽命約 7 年、EV-ICD 預估約 11 年，實際依電擊次數與設定而異；皮下電極或胸骨後導線通常留著繼續用。

回到診間那位病人

那位三十多歲的 Brugada 症候群病人，不需要起搏、沒有記錄到可以被 ATP 終止的心室頻脈、預期要帶著裝置幾十年，S-ICD 與 EV-ICD 對他都是合理的選項。S-ICD 有十年以上的資料與隨機試驗撐腰，EV-ICD 有 ATP、主機小、電池久，但上市到現在只有幾年的資料。他要先做心電圖篩檢，再和醫師把這兩邊的取捨談清楚。

那位心肌梗塞後、曾被 ATP 無痛救過一次的六十多歲病人，S-ICD 會讓他失去那個功能，所以他的選項是傳統 ICD，或者在充分討論之後考慮 EV-ICD。

回診時，把你的心電圖、過去的心律紀錄、腎功能與血管狀況一起帶來。這些資料決定你適合哪一種，比哪一種比較新更重要。

（病例為去識別化改寫。）

※ 以上為一般衛教資訊，無法取代醫師對個人的診斷與治療；身體不適請就醫，緊急狀況請打 119。

資料來源 References

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  14. 衛生福利部食品藥物管理署。「“美敦力”安諾心植入式心臟整流去顫器系統」安全警訊（發布日期 114 年 11 月 11 日；許可證字號衛部醫器輸字第 037414 號）。https://www.fda.gov.tw/tc/includes/GetFile.ashx?id=f638984520799005050&type=1（查證日期 2026-10-20）
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（14 至 16 為政府文件，非期刊文獻，不會出現在 DOI 驗證中；健保條文可能隨健保署最新公告調整，實際核准以健保署現行規定與個案審查結果為準。）