血管沒塞，為什麼還是胸痛？

門診裡常有這樣的病人：四十多歲，最近幾個月常在凌晨三、四點被胸口那股悶壓感痛醒，坐起來過幾分鐘又慢慢緩解。心電圖正常、運動心電圖正常，最後連心導管都做了——報告寫著血管乾淨、沒有明顯狹窄。他坐下來第一句話是：「醫師，那我到底是怎樣？是不是我想太多？」

先講最重要的一句：你的不舒服是真的。而且醫學上有一個明確的診斷可以解釋它——冠狀動脈痙攣。

血管也會「抽筋」

我們平常講的狹心症，是冠狀動脈被膽固醇斑塊塞住、管徑變窄，血流不夠（那個機轉可以看心肌梗塞的成因是什麼）。但還有另一種完全不同的機轉：血管本身沒有嚴重狹窄，血管壁的肌肉卻會突然收縮，讓管腔在短時間內縮到幾乎閉合，心肌一樣缺氧、一樣會痛。等血管放鬆，血流恢復，痛也就散了——所以事後再去照，看起來當然「乾淨」。

這不是少見的狀況。2024 年歐洲心臟學會的慢性冠心症指引就直接寫明：休息時的胸痛，不一定代表血管有嚴重固定狹窄，也可能來自暫時性的心外膜或微血管冠狀動脈痙攣；而且在因為胸痛被安排做侵入性冠狀動脈攝影的人裡，最多可以到七成其實沒有阻塞性的冠狀動脈疾病，其中約四分之一可以證實真的有缺血。指引還特別交代醫師：排除阻塞之後症狀還在，要往微血管功能異常和痙攣去想，不是就此打住。

這件事在女性身上更常見：2024 年 ESC 指引引用的資料顯示，因心絞痛症狀轉介做心導管的病人中，女性有 50% 到 70%、男性有 30% 到 50% 屬於非阻塞性冠狀動脈。

時間點會說話：它和典型狹心症正好相反

這是最實用的分辨線索。日本循環器學會的冠狀動脈痙攣指引描述得很清楚：

  • 典型（勞力型）狹心症：爬樓梯、快走、提重物時發作，停下來休息就緩解——症狀跟「用力的程度」成正比。
  • 冠狀動脈痙攣：在休息時發作，而且明顯集中在半夜到清晨這一段；白天運動反而常常不會誘發。

更有意思的一點是：同一個人，清晨稍微動一下就發作，下午做劇烈運動卻沒事。所以如果你的胸痛「不照勞動的規矩來」，甚至常常在同一個時段報到，這件事一定要講給醫師聽——它本身就是重要的診斷線索。

還有一個容易被忽略的事實：不少痙攣發作其實沒有伴隨症狀。也就是說，你感覺到的次數，可能只是實際發作次數的一部分。

胸痛的鑑別診斷不只這一條路，還沒排除其他原因的人，可以先看胸痛的原因有哪些？從最危險到最常見；相對年輕、被說「應該沒事」的人，年輕人胸痛：哪些狀況不能只說「沒事」也值得一讀。

誘因：抽菸是最強的那一個

在所有可以改變的危險因子裡，抽菸排第一，而且領先幅度很大。1993 年 Circulation 的經典研究比較了 175 位冠狀動脈痙攣病人與 176 位對照者：痙攣組有 91% 是吸菸者，對照組只有 51%；校正其他因素後，吸菸讓痙攣的風險大約增加為 2.4 倍。日本的指引更直接把戒菸計畫寫成「不可或缺」。

其他常見誘因還有：

有些藥物也可能誘發痙攣，所以回診時把你正在吃的東西——處方藥、成藥、保健食品——整袋帶去給醫師看，比用講的可靠。

順帶一提：這個主題和「抽菸與心臟」是同一條線。菸傷的從來不只是肺，它傷的是整條血管的收縮與放鬆能力。

這個病有名字：ANOCA 與 INOCA

這一整類「有症狀、但冠狀動脈沒有阻塞」的狀況，近年有個統稱叫 ANOCA／INOCA（angina/ischaemia with non-obstructive coronary arteries，非阻塞性冠狀動脈的心絞痛／缺血）。冠狀動脈痙攣就是其中最重要的一型。

講這個名詞不是要掉書袋，而是要讓你知道：這是一個被國際指引正式承認、有名字、有診斷流程、有治療的病，不是「查不出來」。很多人會在這裡被誤導成「應該是自律神經的問題」而停止追查——那類症狀確實存在（見自律神經失調到底是什麼），但在下這個結論之前，痙攣值得先被想到一次。

怎麼確診？關鍵在「發作當下」

因為痙攣是陣發的，不發作的時候，心電圖、運動心電圖、甚至心導管檢查都可以完全正常——這正是很多病人被說「沒問題」的原因。所以診斷的關鍵是：

一、發作當下的心電圖

痙攣造成的缺血會在心電圖上留下 ST 段的變化。判讀上，要在至少兩個相鄰導程出現 ST 上升 ≥0.1 mV、ST 下降 ≥0.1 mV，或是新出現的負向 U 波，才算陽性的缺血性變化。

這是最重要、也最可執行的一件事——下次胸痛發作時，如果安全，儘快到有心電圖的醫療院所做一張；那張心電圖的價值，遠遠大於事後補做的十次檢查。發作集中在夜間的人，醫師也可能安排24 小時心電圖（Holter）幫忙抓。

二、心導管加上誘發試驗

如果非侵入性檢查抓不到，醫師可能會安排在心導管室給予特定藥物、試著誘發痙攣，當場看血管有沒有收縮、你有沒有症狀、心電圖有沒有變化——三件事要同時到位才算陽性。日本冠狀動脈痙攣學會的多中心登錄資料顯示（見文末參考文獻 8），誘發試驗可以誘出多條血管同時痙攣的人約佔三分之一。

這項檢查有一定的心律不整風險（日本冠狀動脈痙攣學會有專門的多中心研究在評估它的安全性），需要在導管室、由醫師評估後執行。2024 年 ESC 指引也提到，侵入性冠狀動脈攝影近年已「擴展為一種功能性檢查」，包含對心外膜與微血管痙攣的誘發測試。這項檢查目前在台灣並非每家醫院都常規提供，能不能安排、費用如何，請直接與心臟內科醫師確認。

治療：有很有效的藥，但也有一個要小心的藥

  • 鈣離子阻斷劑是首選。日本指引把它列為第一線用藥（Class I），評語是「可以在一般劑量下安全使用」；症狀比較嚴重的人，有時需要用到較高劑量。
  • 硝酸鹽類：發作當下舌下含片、口腔噴劑或靜脈注射為 Class I 建議；長效型可用於預防（Class IIa）。事實上「含了硝酸鹽會改善」本身就是國際 COVADIS 共識診斷標準的第一項。
  • 戒菸是最重要的一件事。它同時是指引的 Class I 建議，也是預後評分裡實實在在佔分的項目——換句話說，戒菸不只是「順便講一下」，它直接影響你未來幾年的心臟事件風險。

一個反直覺的重點：乙型阻斷劑

有一類非常常用的心臟藥叫乙型阻斷劑，對典型的勞力型狹心症很有效，但在冠狀動脈痙攣，日本指引明白寫著它無法抑制痙攣發作——而且機轉可能正好相反：它會擋住血管壁上負責「放鬆」的 β2 受體，這個放鬆機制一旦被擋住，另一組負責「收縮」的 α 受體反而變成不受制衡，可能誘發或加重痙攣發作；同時阻斷 β1、β2 受體的非選擇性乙型阻斷劑，這個風險更明確。這不只是「沒效」而已——主流心臟學指引把它列為冠狀動脈痙攣的相對禁忌、應避免使用。日本冠狀動脈痙攣學會針對 1,429 位病人建立的風險評分中，「使用乙型阻斷劑」也被列為不良事件的預測因子之一。

但請務必注意：這類藥常常是因為心衰竭、心律不整、心肌梗塞後等其他理由開立的，很多人是為了這些其他心臟疾病才服用，絕對不要看完這篇就自己停藥。正確做法是把「我可能是冠狀動脈痙攣」這件事告訴你的醫師，由醫師評估你目前用藥的必要性，再決定要不要調整或換藥。

預後：多數人可以控制得很好，但不能不理它

好消息是：規則服藥、把菸戒掉的人，多數控制得相當好。前面提到的日本大型登錄研究（1,429 人，中位追蹤 32 個月），低風險組三年內發生重大心臟事件的比例是 2.5%。但同一份資料也誠實地告訴我們：中風險組是 7.0%、高風險組是 13.0%，而「有沒有抽菸」「是否多條血管痙攣」「有沒有合併器質性狹窄」「發作時心電圖有沒有 ST 上升」都在評分項目裡。痙攣仍可能造成心肌梗塞、危險的心室心律不整，甚至猝死。

所以結論不是「原來只是痙攣，那沒事」——而是：這是一個可以被診斷、可以被控制的病，但前提是你得先把它抓出來，然後認真治療。

這些狀況不要觀察，直接打 119

  • 胸痛持續超過數分鐘、含了藥或休息都不緩解
  • 胸痛合併冒冷汗、噁心嘔吐、臉色發白
  • 暈厥（突然失去意識），或有人目擊你「叫不醒」

痙攣造成的胸痛通常是短暫的、會緩解的；一旦變成持續不退，就必須當成心肌梗塞來處理，不能自己在家等它過去。

醫師建議

  • 下次發作時，如果情況安全，儘快到能做心電圖的地方做一張——那張「發作當下的心電圖」是整個診斷裡最有價值的一張紙，比事後補做任何檢查都關鍵。
  • 把發作的時間記下來：幾點、在做什麼、持續多久、怎麼緩解的。連續記兩週帶回診，比在診間憑印象描述有用太多。
  • 已經在吃乙型阻斷劑的人，請主動跟醫師提起你有這些症狀，由醫師評估要不要調整——不要自行停藥。
  • 戒菸不是這篇的附註，是這篇的主線。它是目前證據最強、也最能由你自己決定的一件事；需要幫忙的話，戒菸門診和免付費戒菸專線 0800-636363 都可以用。

資料來源 References

  1. Beltrame JF, Crea F, Kaski JC, et al. International standardization of diagnostic criteria for vasospastic angina. Eur Heart J. 2017;38(33):2565–2568. doi:10.1093/eurheartj/ehv351
  2. JCS Joint Working Group. Guidelines for Diagnosis and Treatment of Patients With Vasospastic Angina (Coronary Spastic Angina) (JCS 2013). Circ J. 2014;78(11):2779–2801. doi:10.1253/circj.CJ-66-0098
  3. Hokimoto S, Kaikita K, Yasuda S, et al. JCS/CVIT/JCC 2023 guideline focused update on diagnosis and treatment of vasospastic angina (coronary spastic angina) and coronary microvascular dysfunction. J Cardiol. 2023;82(4):293–341. doi:10.1016/j.jjcc.2023.06.009
  4. Vrints C, Andreotti F, Koskinas KC, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2024;45(36):3415–3537. doi:10.1093/eurheartj/ehae177
  5. Sugiishi M, Takatsu F. Cigarette smoking is a major risk factor for coronary spasm. Circulation. 1993;87(1):76–79. doi:10.1161/01.CIR.87.1.76
  6. Takagi Y, Takahashi J, Yasuda S, et al. Prognostic stratification of patients with vasospastic angina: a comprehensive clinical risk score developed by the Japanese Coronary Spasm Association. J Am Coll Cardiol. 2013;62(13):1144–1153. doi:10.1016/j.jacc.2013.07.018
  7. Sucato V, Madaudo C, Galassi AR. The ANOCA/INOCA dilemma considering the 2024 ESC guidelines on chronic coronary syndromes. J Cardiovasc Dev Dis. 2024;11(10):302. doi:10.3390/jcdd11100302
  8. Takagi Y, Yasuda S, Takahashi J, et al. Clinical implications of provocation tests for coronary artery spasm: safety, arrhythmic complications, and prognostic impact. Eur Heart J. 2013;34(4):258–267. doi:10.1093/eurheartj/ehs199

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